Liste d’attente — Prise en charge en psychothérapie

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Vos coordonnées

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Motif principal de votre demande*

Précisez votre demande (même si “Autre”)*

Avez-vous déjà un suivi (psychologue/psychiatre) ou un traitement en cours ?*

Si oui, précisez (type de suivi, fréquence, traitement éventuel)

Format souhaité*

Niveau d’urgence (pour l’organisation de la liste d’attente)*

Date souhaitée de début (si vous avez une préférence)

Informations pratiques

Vous êtes…*

Nom du représentant légal (si concerne un enfant/adolescent)

Vos disponibilités (jours/horaires préférés)*

Consentements et informations*

J’accepte d’être recontacté(e) par le cabinet pour organiser ma prise en charge

J’ai compris que ce formulaire ne remplace pas une consultation en urgence

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